カウンセリング・診療予約・お問い合わせ|関内駅より徒歩5分、大人の方に特化したせごし矯正歯科医院

【診療時間】10:00~13:00 15:00~19:00 

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ただいま、多くのお問い合わせをいただいているため、カウンセリングのご予約が取りにくくなっております。
当面の間は平日の日中にご来院が可能な方のみの受付とさせていただきます。
大人の方に特化しているため、学生の方は基本的にお断りしております。
(ただし、アルバイトでお金を貯めて治療費をご自分で払うという方は大歓迎です!)

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カウンセリング・診療予約、診療時間外にお問い合わせをされる方は、この下にありますフォームに必要事項をご記入のうえ、『確認』ボタンをクリックしてください。
また、フォームにご記入される前に、以下の点にご注意ください。

  1. 当院は成人矯正を専門的に行なっている歯科医院のため、小児矯正や虫歯又は入れ歯の治療などは行なっていません。
  2. 必ず、矯正治療を受けられるご本人さまが情報を入力してください。
  3. 当院では年齢にかかわらずお子様の治療はお受けしておりません。ご本人様からのお問い合わせのみお受けしておりますので、予めご了承ください。
  4. フォーム受け付け後の折り返しのご連絡は、メールではなくお電話でさせていただくので、『045-263-3377』からのお電話に出ていただけますようお願いいたします。
  5. 電話連絡は当院の診療時間内にさせていただきますので、ご了承ください。
  6. フォーム送信後、5日以上経っても当院からの電話連絡がない場合は、たいへんお手数をおかけして申し訳ありませんが、『045-263-3377』までご連絡いただけますよう、お願いいたします。
  7. 送信していただいた個人情報につきましては、厳重に保管いたします。
※入力項目はすべて必須です。
お名前
フリガナ
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メールアドレス確認用

※確認のため、コピーをせずにもう1度入力してください。

生年月日
性別
電話番号

※半角数字、ハイフン不要

電話番号確認用

※確認のため、コピーをせずにもう1度入力してください。

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個人情報について

当院は、患者さまに当院のサービスに関する情報を提供するため、患者さまのお名前・住所・生年月日・性別・電話番号・e-mailアドレスといった個人情報を、患者さまよりご提供いただきます。
また患者さまには、ご要望に則した情報を提供する等の目的で、これら以外の個人情報をお伺いする場合がありますが、この場合は一部の必須項目を除き、患者さまご自身の選択で情報提供いただくものです。

個人情報の利用目的について

個人情報保護法に基づく開示請求等への対応、お問い合わせやご相談への対応、その他患者さまへのご連絡に利用いたします。

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当院は、当院ウェブサイトのご利用にあたって患者さまからご提供いただいた患者さまの個人情報を、紛失、毀損することのないよう、適切なデータ管理を実施しています。 また、第三者に漏洩、または外部から改変されることのないよう、厳重なセキュリティ対策を実施しています。
当院は、当院ウェブサイトの運営にかかる業務、または患者さまの個人情報の利用・管理等にかかる業務を社外に委託する場合は、当該委託先による個人情報の取り扱いについて厳正に監督・管理いたします。

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患者さまが、ご自身の個人情報の照会および編集(訂正、追加または削除)などを希望される場合は、直接医院にお電話でご連絡いただければ、適切に対応させていただきます。

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フリーメール(Yahoo メール・Outlook.com(hotmail)・Gmailなどの無料のメールアドレス)や携帯メールをご使用の患者様より「ネット予約の返信メールが届かない」とのご連絡をいただく事がございます。

フリーメールの場合

各メールの設定により受信されたメールが自動的に迷惑メールフォルダに振り分けられていたり、削除されていることがあるようです。お手数ですが、「迷惑メールフィルター」の設定解除をお願い申し上げます。

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